還記得這個怪怪的轉診制度新規定嗎？就是說，當診所的患者因病情需要而接受轉診，轉出醫院必須將就醫日期、掛號等安排妥當，才能將患者轉出。我想應該很多人連注意都沒注意過，更不要說它已經從102年1月1日實施。想當然爾這是健保署討好民眾（喔，不、不，是為民著想，以人民為福祉的用心），但有搞死院所的創意（幫病人，因為立意雖好，但卻窒礙不易行，這也該署一貫作風）。
喔，對不起離題了，今天的重點不是歌功頌德健保署，而是老鄧要提醒牙科處置環節中，大家一個常被忽略這重點，「轉診」。
沒錯，就是它，今天要談談「轉診」在牙科院所該如何適用與應用，才比較不會有違反法律規定的機會與因緣。
轉診
依醫療法第60，73條及施行細則第50條規定，當院所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診，並對轉診病人依其診所之規模、人力，病人當時狀況給予處當之處置。
而醫師對病人於診察後，視其受僱醫院、診所之人員、設備及專長能力，判斷無法確定病人之病因或提供完整治療時，自應建議病人轉診，此轉診之建議，自屬醫療行為之一部，既屬醫療行為一環，故一但違反，便有刑法上業務過失之可能，因此不得不慎。
而醫師對病人於診察後，視其受僱醫院、診所之人員、設備及專長能力，判斷無法確定病人之病因或提供完整治療時，自應建議病人轉診，此轉診之建議，自屬醫療行為之一部，既屬醫療行為一環，故一但違反，便有刑法上業務過失之可能，因此不得不慎。
ㄧ、轉診的態樣
轉診在牙醫診所，一般來說有以下三種情況，
（1） 建議轉診
當看診檢查完後，牙醫師認為因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診。此時由於病人之狀況大多非危急狀況，故建議病人轉診或另尋他家診所治療為主。請注意，依法規定，醫師必須經治斷後，認為其醫療設備不足及非其專長項目，而無法確定醫療需求人之病因或提供完整治療，始有建議病人轉診之義務。所以未掛號看診之病人，牙醫師並無建議轉診之義務。
（2）協助轉診
另一種情況則是，當診所醫療處置至一個階段，發現限於因限於人員、設備及專長能力，還是無法確定病人之病因或提供後續完整治療時，應建議病人轉診。此時由於診所已非上述僅診察行為，未做任何處置之狀況，而是已進行相當程度之醫療行為，例如智齒無法完全拔除乾淨或或根管治療斷針於根管之內等，病人雖非危急狀況，但仍需做適當處置後，應儘速安排、協助及確認病人同意並願意接受轉診，更重要的是確認病人有到我們所轉介之院所就診，盡量盡量避免病人未依安排轉診就醫或自行尋找後續處置之轉診院所，因為通常如果有這種狀況發生，大多是日後醫療爭議或糾紛發生的一大主因。
（3）立即轉診
最後一種便是，如果植牙或拔牙過程，病人昏迷、休克或因其他危及生命之緊急狀況，此時除應立即中止醫療程序，及依醫療法第60條，應先予適當之急救，不得無故拖延外，更應立即依狀況考慮迅速啟動轉診機制，除聯絡救護車外，更需在救護車未到達前，持續進行緊急救護程序，以確保病人生命最大安全。
二、轉診該注意的時機點
1. 應轉不轉
當應轉診而未轉診，若使病患未及接受較妥適完整之治療，並因而致病患發生死傷之結果者，以過失論。
例如病人在診所休克、昏迷，若醫師無法處理，卻又未積極及迅速轉診，若因此而導致病人種傷害或死亡，則醫師需負過失責任。另外當拔牙過程，如果已依照醫療常規進行拔牙處置，真的有殘根或無法幫病人拔乾淨時，此時應妥善處理傷口後，立即協助病人轉診至有能例處理之院所為後續處置，這種照規矩拔牙但後來卻拔不出牙，而為適當之轉診，便不屬過失。
當應轉診而未轉診，若使病患未及接受較妥適完整之治療，並因而致病患發生死傷之結果者，以過失論。
例如病人在診所休克、昏迷，若醫師無法處理，卻又未積極及迅速轉診，若因此而導致病人種傷害或死亡，則醫師需負過失責任。另外當拔牙過程，如果已依照醫療常規進行拔牙處置，真的有殘根或無法幫病人拔乾淨時，此時應妥善處理傷口後，立即協助病人轉診至有能例處理之院所為後續處置，這種照規矩拔牙但後來卻拔不出牙，而為適當之轉診，便不屬過失。
2. 需轉不轉
若醫師限於設備或專長，而未能提供病患較佳之醫療服務時，其應建議病人轉診，若未轉診，則醫師不得再以一般醫師注意水準，抗辯其並無過失。
例如，當根管治療時，發現apical 1/3 鈣化再怎麼努力也無法通到底，此時牙醫師該做的事應該是告知病人，建議病人轉診，接受更進一步完整治療。病人若拒絕，而要求以現有狀況RCF，此時該做的動作，當然就是於病歷記載病人所回應的內容。但如果是未告知病人而直接RCF，那麼如果日後該牙根管出了問題，牙醫師便不可以以這種牙根阻塞的問題，大多數牙醫師只能做到這種程度為由來抗辯。
3. 該轉不轉
對於一個經診斷後便可以大概知道，這是個自己診所設備或專長，不想、不行、不要、不適合接手的case時，便應建議病人轉診，千萬不要勉強自己做自己做不到、做不好、做不來的處置，因為只要一開始動手，就很難再轉手，那絕對會是個大災難。
4. 不要你轉
最怕碰到的便是你因診所設備或專長，真的無法後續再幫病人做進一步的處置或改善其病況時，不管你積極、協助或建議病人應該轉診，但病人都不為所動，甚至毫不遲疑地拒絕被轉診，因為他覺得你是因為不想負這個責任，所以想盡辦法要擺脫他，把他交給別的醫師。這當然是很令人傷腦筋的問題需要大智慧來解決，但老鄧要說的是法，不是情，所以在法律上的重點便是，每告知病人一次及被拒絕一次，病歷就得記載一次，至少這樣才能保平安，切記，切記，至於大智慧，那就看個人慧根及福報如何了，老鄧愛莫能助。
三、轉診單
1. 轉診應開立
依「全民健康保險轉診實施辦法」第六條第一項 ，「特約醫院、診所對需要轉診之保險對象,應開立轉診單;並於開立前,先洽接受轉診之特約醫院、診所提供就醫 日期、診療科別及掛號等之就醫安排。」
2.未照規定開立，有罰則。
因為在「全民健康保險轉診實施辦法」的前身，也就是「全民健康保險特約醫院診所辦理轉診作業須知 」雖已規定轉診一定得填具轉診單，但卻無罰則，而新法卻已規定「特約醫院、診所依本辦法辦理轉診,有需改善之情事者,保險人應通知限期改善;屆期未改善,或違反醫療法第七十三條規定無故拒絕提供轉診者,應依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定,予以違約記點。」，當然前提是以你是健保特約診所，才適用。
3. 對院所有強制性，對病人無。
健保署表示，轉診辦法希望讓患者「被安排好再轉診」，因此醫院必須設立專責的轉診櫃台，做為院際間聯繫的窗口，轉診單將具有強制力，清楚安排好轉診何時看哪科？哪位醫師？才能將患者轉出，不會讓患者成為人球。
當然，話就像官員說的，漂亮、好看、以民為尊、以民為貴，但、但、但，強制力，是強制院所要安排好人事時地物，但卻沒法強制病人，得去、要去、不能不去，安排了老半天，可能還是做白工。因此只有在當病人願意接受你轉診之建議時，才有開立轉診單之可能，如果病人沒吐出半點好字或同意的意思，是沒有開立的必要的。而且醫療法明確指出，應建議病人轉診，從沒說可以強制病人轉診。今天就算幫病人開好、排好、約好轉診事宜，倘病人事後未依照轉診安排就醫，或未依轉診單所載之特約醫療院所就醫時，只是屬逕赴就醫，依照未經轉診之部分負擔收取，也就是病人只需多付一點點錢，例如經轉診至醫學中心就醫部分負擔210元、未經轉診360元，轉診至區域醫院就醫部分負擔140元、未經轉診240元，他啥事也沒有。
4.格式非絕對，實質最重要
醫療法及其施行細則所規定轉診目的，應著重於受轉診之醫院能立即依據前面病歷及用藥資料判斷患者之情況並可立即做妥善之處置，至於是否採用固定格式或書表，並非重要，亦非轉診之必要程序。因此健保署雖規定轉診單形式及方式，但如轉診時雖未以衛福部之法定轉診單之固定格式書寫，或相關轉診規定方式轉診，院所違反僅為為行政罰，因為只要已將病人病歷摘要以書寫方式完成，足使被轉診之醫師明瞭病情，醫師便實質上已完全符合轉診之相關法令規定。
四、轉診小叮嚀
1.「應」建議
醫療法第73條第一項本文的「醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診」重點不在於「轉診建議義務」或「轉診義務」之區別，而應是在"應'建議之'應"字上。建議轉診義務亦為醫師醫療給付中之主要義務。醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言，原則上固以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務。然若醫師限於設備及專長，未能確定病因或提供病患較完備之醫療服務，即應為轉診，其應轉診而未轉診，使病患未及接受較妥適完整之治療，並因而致病患發生死亡之結果者，便有過失之虞。
醫療法第73條第一項本文的「醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診」重點不在於「轉診建議義務」或「轉診義務」之區別，而應是在"應'建議之'應"字上。建議轉診義務亦為醫師醫療給付中之主要義務。醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言，原則上固以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務。然若醫師限於設備及專長，未能確定病因或提供病患較完備之醫療服務，即應為轉診，其應轉診而未轉診，使病患未及接受較妥適完整之治療，並因而致病患發生死亡之結果者，便有過失之虞。
也就是說，當醫師體認限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，有主動即時詳實告知病人情況之義務，並建議病人後續處理之情況，而病人此時擁有自我決定之權，當醫師確實履行建議與告知義務時，之後因病人行使自我決定權所可能衍生之後續問題，醫師才可因建議轉診權及告知權之行使而阻斷可能之過失刑責。
2. 應記載
不管建議病人轉診，病人是否有同意，一律都得記載於病歷，特別是病人拒絕，建議一次寫一次，拒絕一次寫一次，我們沒有權利力強制病人轉診，但有告知義務及責任，善盡告知義務及責任，明確記載所告知轉診理由，及病人清楚拒絕之原因，以便萬一日後病人病情發生變化，才有證據釐清責任歸屬，及證明自己之清白。
不管建議病人轉診，病人是否有同意，一律都得記載於病歷，特別是病人拒絕，建議一次寫一次，拒絕一次寫一次，我們沒有權利力強制病人轉診，但有告知義務及責任，善盡告知義務及責任，明確記載所告知轉診理由，及病人清楚拒絕之原因，以便萬一日後病人病情發生變化，才有證據釐清責任歸屬，及證明自己之清白。
3. 應轉即轉
當牙醫師面對自己能力不足或超出自己所學以外的醫療困境時，應勇於接受及承認，固然我們一直有顆希望為病人解決問題的愛心，但現實結果卻是往往沒人看到或在乎你的愛心，反而是只要病情達到非病人預期，你的愛心很可能就變成壞心，畢竟病人前來就診，是想治癒或改善病情。所以，面對自己無法做到讓病人比來就診時更好的結果時，真的不要猶豫，應該轉診，並且還是確實、誠實地做好法律所規範的轉診義務，畢竟現在的醫療環境，壞心不一定現世報，但好心卻往往沒好報，而且很快。
五、小結
轉診對於牙科來講，並不是占醫療處置中很重的份量，但卻是被追究民、刑事重要的一環，特別是現在社會氛圍，也許健保署之「全民健康保險轉診實施辦法」，很多人不以為然，但並竟是規定，而且是有些法律案件中，病人常拿來爭執醫師未盡轉診義務的藉口，雖然它的行政法效力遠大於民刑法效力，但只要會增加我們麻煩的規定，還是花點時間看看，至少要看看這篇老鄧給個說法，免得
「滾滾健保東逝水，轉診淘盡英雄，過失口袋轉頭空。」
後，
「健保依舊在，幾度法院紅」。
