病歷應是記錄當下的記憶，但不是回憶錄。
再談第九誡之前，老鄧先來點人文情懷，談談病歷的歷史。
ㄧ、病歷之歷史
目前至今可考據仍保存的最早的病歷，為距今兩萬年前舊石器時代西班牙岩洞壁上記載有關於手指截除術的醫療紀錄，這些早期的病歷多半是記載或雕刻於岩洞或墓碑，或見於埃及古墓或廟堂，到希臘羅馬時期已寫於成卷的羊皮紙上，雖然這些早期的病歷亦有一定的格式，但以多種型態及格式表現，內容也較原始，但卻保存並提供後人考證對祖先在醫藥所呈現之史蹟，它們與今日的病歷對醫務人員提供了相同的作用。而醫學之父希波克拉底斯（ Hippocrates ），他已經知道收集與研究病人資料，並由每個紀錄整理歸納出基礎醫學知識。例如他曾記載「一個水腫的病人，當併發打呃那麼這個病人無望」，他不但詳細保存這些病人記錄，更將這些資料拿來教導他的兒子，並且利用這些行醫所記錄的資料當作臨床教學之用 。
其中十八世紀的病歷更與二十世紀初的病歷有很大差別，在學理上十八世紀的醫師將疾病的原因則歸咎於飲食、生活習慣與性行為、情緒的失衡。換言之，疾病的發生和個人的生活史密切相關，此外十八世紀醫師除了把脈之外很少檢查病人身體，但是他們會觀察病人的血液與尿液。相反的，二十世紀的病歷中，關於病人生活史的敘述雖然還是存在，但份量與重要性已經大大減少。理學診查（physical examination）、各種細菌學和生物化學的實驗檢驗，儀器的使用、外科手術的技術，乃至病人死後的病理解剖，都是十八世紀所未有的。
由於這些差異，造成了這一百多年來醫學的重要變遷，相較於十八世紀的病歷，在十九世紀之後，病人的自述在病歷當中越來越不重要，也越來越不易見到，那時的病歷充斥著專業術語，裡面雖載有病人過去的病史及個人背景資料，然而這些都是醫師過濾過的、以非常簡潔、中性而不帶情感的方式來敘述。我們在這樣的病歷中幾乎完全聽不到病人自己的聲音，這也是今天的現代醫學的病歷的特徵 。
但是病歷卻絕對不只是一連串檢驗和處置的記錄，醫師應該從病人的每一句話中去過濾可能與病情有關的地方，一位醫師永遠不能忽視任何與病情有關的可能性，往往這些不被重視的徵象，正是疾病的癥結所在 。今天的醫師，有時甚至不用走到病人身旁，就可以在另一棟大樓發號施令為病人診療，病歷紀錄也有電腦程式可以利用，見習醫師問病人一些問題，在表格上勾選，輸入電腦之後就可得到一張印得漂漂亮亮的診斷和檢驗建議書。因此，現在的醫師不必去親近病人及其家屬，可以刻意保持距離，醫學不再是觸摸的藝術，比較像是解讀機器訊號的科學了 ，而醫師到頭來更變成只會開檢驗單的醫師，那應該是種悲哀吧 ！
雖然病歷演進到現在，已漸漸失去彼此對話的這項本質，但對於病歷而言，病歷記錄仍是仰賴於醫療活動參與者的親身記憶，而及時記錄可以防止因時間經過過久而出現的遺忘或記憶錯誤，導致記錄不完整、不真實的情況。所以，病歷因有及時記錄之即時性特質，其真實性才不會因醫事人員的記憶隨時間消退而悖離真實，所以也許對話性質變淡，但「即時性」之特質卻仍是為保持病歷準確性不可忽略的要項 。
二、病歷記載之即時性
病歷除為醫師依醫師法執行業務所製作之紀錄，亦包含其他各類醫事人員製作之紀錄，透過病歷紀錄，病人可得到連續性的照護，醫師也因而能於短短時間內知悉病人所有重要訊息，使其診療工作得以繼續進行，並供為醫療機構保險給付重要依據，因此，醫療機構自須監督其所屬醫師及各類醫事人員建立清晰、詳實、完整之病歷，以符合醫療法之立法目的。
病歷之「即時性」對於病歷所呈現真正的意義是絕對必要且重要的，因此對於醫事人員記載病歷時，重要的除了應該清晰及完整外，更重要的便是記載詳實、真實與即時。病歷的需記載之主要內容皆包括在醫師法與醫療法中，如屬情況緊急，醫事人員雖可以口頭方式告知但依醫療法第68條第3項規定，仍應於二十四小時內完成書面紀錄。此等有關病歷記載之即時性要求甚為重要，因為病歷如未即時記載，由於已錯失在第一時間記錄醫療過程之最佳時機，往往日後補載時，除容易因記憶不精準易發生錯誤外，更可能影響可信度，甚至衍生真相還原之困難，故在實務上常常成為醫療糾紛中，醫師方之罩門，
三、常見病歷記載時機
（一）立記
這是最好的習慣，也是保護自己最佳的方式，不僅守法、依法，更不會違法，但、但、但對於許多診所而言（特別是牙醫診所），似乎常因健保病人量多、醫師忙或者自費病人關係，往往都不易做到，甚至也不想做到。
（二）日記
有些診所可能因為某些因素，當下雖無法立即記載病歷，但仍依醫療法規定於24小時內補載，雖然晚了點，還算是合法及守法，可是記憶已開始有可能為略失真。
（三）周記
見過有些診所，每次看完病人後，便將所做過之處置代碼，由自己或請助理寫在約診簿上，每週利用一次時間再將病歷，依照約診簿上所載，轉載於病歷上，也許所做之健保紀錄應該沒錯，但這可能只是份符合申報健保的病歷。
（四）月結
少數診所的醫師更神，只有當在申報健保時，才會想到病歷，那幾乎是一個月後的事了，實在不知除了健保申報項目還記得外，還能記得什麼？也許是記性真的好吧。
（五）年鑑
十幾年前擔任健保審查醫師時，到診所實地訪查，驚然發現該家診所總是拖到兩年期限快到，最後一天才會申報，一到診所調閱病歷後，竟然發現病歷記載都是停在兩年前，一經詢問才知，只有當申報時，才會記載該月之病歷，當下實在不知該佩服這名牙醫師之記性，還是該佩服這位牙醫師之創作功力，無言。
四、病歷不是回憶錄
病歷除了當下立即記載，其記憶是最清楚無誤外，其他時間點記載都是回憶，只是回憶多久以前的事而已，就算自己記性再好，隨著時間流逝，人的記憶將會變得不再是可靠的絕對因素，相對的病歷也不再就是你的護身符。也許有關健保申報項目會因為你在約診簿或電腦上有紀錄可查，所以就申報而言不太會有問題，但請不要忘記，病歷的作用不是只為申報健保用，而是為了保護自己從醫療糾紛中脫身的最佳武器。
於是把病歷當回憶錄的風險則有
（一） 主訴會遺忘
病歷記載中最主要的便是病人主訴，主訴除是病人前來就診之最主要問題外，更是告知範圍界定之主要依據，更是當次醫療契約有無履行之檢驗，對於一個類回憶錄的病歷記載，最準確的可能只有健保申報代碼與項目，但對於病人當次主訴內容、用語、甚至情緒，隨著時間流逝，應該絕對付之厥如，如果真的寫得出來，應該是創作小說而不是病歷了。
（二） 口述會淡忘
病歷中除了主訴外，還包括有許多醫師告知病人項目、內容或病人需配合、未配合之事項等，這些雖不會影響費用申報，但一旦出現醫療爭議時，這些內容的確實及即時記載，便有可能從small potato，搖身一變變成保護自己重要無比之武器，類回憶錄主訴都已想不起，口述無文書證明之內容，怎麼可能還想得起來，真想得起來的話，這本病歷應該不只屬創作小說，而且還是本科幻小說了。
（三） 被告就難忘
好吧，不管是日記、周記、月結或年鑑，就算遺忘主訴或淡忘口述，都有辦法申請到健保費用，而且醫療法怎麼規定似乎也影響不到你健保費申請，不過、不過，只要你被告一次或產生醫療糾紛一次，你一定會後悔，除了後悔寫回憶錄，後悔創作小說，因為發現除法官都不信外，更可能當你被病人或法院要求保全病歷時，突然發現連寫回憶錄或創作的時間都來不及，一份充滿健保代碼或空白的病歷，除了自己，應該沒人懂，更沒人願意相信你。
五、罰則
回憶錄型的病歷，如果僥倖可能都沒事，但如果倒霉，違反被查獲，除了面臨醫療糾紛在法院上，民、刑可能不利己外，還可能面臨行政處分，
（一）依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法 ，第37條第一項第4款，
「未記載病歷或未製作紀錄，申報醫療費用」，
而被處「以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，
扣減其申報之相關醫療費用之十倍金額」，且其應扣減金額，
保險人得於應支付保險醫
事服務機構之醫療費用中逕行扣抵。
（二）違反醫師法第12條，依第29條，「處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰。」
（三）違反醫療法第68條，則依第102條第一項第1款，
「處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰。
六、小結
創作是條艱辛的路，特別是對於病歷而言，創作回憶錄，更是件可能人、財兩失的冒險，法官可能未見醫師文學修辭之利，而已因其真實難辨，而先令醫師先蒙其弊，所以老鄧常說，古代先賢認為醫學是門藝術，但可沒人說過，病歷是件藝術品。
所以為了自己好，對於病歷之立即性，不要心存僥倖，更不要挑戰，因為
病歷是永不死亡的證人
(Medical record is the witness that never dies.)
