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2015/12/28

老店新開,老鄧給個說法 Blog

大家好:

常有人詢問老鄧,有時需要搜尋之前文章,
在fb粉絲團要翻很久,才找得到。

為了幫助大家解決這個困擾,
老鄧決定另闢「老鄧給個說法 Blog 」,
將之前文章分類編輯,讓有需要的人方便搜尋。
因此老鄧終於下定決心成立Blog,
將之前fb的文章一篇一篇搬移過來,
但因格式走鐘,只好一篇一篇重調整,
真的蠻辛苦及花時間的。
可是看到之前的文章變得容易索驥,
一點點的滿足感油然而生。

由於老鄧是新手,對於blog全然陌生,
如果各位發現有任何地方可改進與加強之處,
歡迎隨時告訴老鄧,因為學無止境

同時也希望大家一起繼續愛護與支持老鄧的粉絲團與blog!
好還要更好,因為學無止境

最近老鄧迷上簡報設計與簡報
因為希望當有人邀請老鄧分享心得時,
老鄧可以呈現另一種醫療法律表達方式與境界,
最後還是期待各位多給老鄧指教與指正,
這樣老鄧才會進步與前進,因為學無止境

謝謝大家。

2015/12/22

牙科糾紛是頭香,要有信心

根據台北市衛生局的統計數據,台北市醫療糾紛案最多的科別,前三名分別是內科、整形外科、牙科,在所有科別的醫療糾紛總數中各佔了19%、17%、13%。緊追在後的是一般外科、急診科、婦產科。

雄雄一看,牙科好像不是醫糾最高的科,但真實狀況應該是可以搶頭香,原因是:
1.因為致死或重傷少,所以檯面下比檯面上多很多。
2.牙科在公會端調解處理成功比例高(這是衛生局自己的),因此進到衛生局相對少。
3.怕麻煩比怕了錢多。
4.不招人忌是庸「財」。
所以,不要妄自菲薄,頭香照理說是我們的無誤。

全文:http://www.thenewslens.com/post/257398/






http://www.thenewslens.com/post/257398/

沒事別先道歉


牙科也適用喔,不必先否認,可是也真的沒必要先承認。

http://www.chinatimes.com/broadcast/20151222002325-260726?from=fb_share_mobile

2015/12/21

自費最大,但不是自大,更大不過法律

           最近網路在討論一個問題,「患者到診所跟醫師說要植牙,要求醫師費用內含電腦斷層掃描費用,醫師也答應了,所以先3D檢查.結果患者跑了沒去原診所植牙。然後又跑到影像中心要求取得影像資料。拍攝費用付錢的是醫師,然而影像是患者,在權利上該如何處置?」。
        相信大家看到這個狀況,每個人心中都有自己的答案與os,老鄧也不例外,但老鄧想談談的是法,及針對該文討論中,有些醫師的意見,老鄧不同看法的地方,跟大家交換意見。
       類似問題在老鄧之前有篇「自費最大,所以照的片子算病人的嗎?」
https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=1000988413247619&id=981945941818533&hc_location=ufi
可提供大家先參考,內容相關部分就不再重複。這次則針對一些細節再作補充解說。

ㄧ、病人沒付錢≠醫療契約不成立
   1. 醫療契約與一般私人買賣交易契約不同,不以是否先給付報酬為前提。因此本例中之情況,雖然後來病人沒有付錢及爽約而未前來就診,只產生病人與醫師之間,針對植牙部分債務不履行之關係,但對於之前之診查或診斷之醫療契約是存在的,絕非與病人間完全無醫療契約存在。
    2.既然契約存在,便須有醫療紀錄(不論自費或健保),因此不可因病人未付錢或之後約診未就診,而銷毀或刪除其所有就醫資料,或者否認病人前來就診之事實。

二、病人要求影像複製本之情況

(一) 在診所拍攝
     1. 已付費
       病人有取得自己病歷資料的權利,所需費用則由診所自行決定。
     2. 欠費
       病人有要求複製本之權利,但前提是已履行與診所之間債務關係為前提,否則診所有權暫時拒絕其要求,待至繳清相關費用為止。

(二) 非在診所拍攝
    1.影像費用內含於療程費用
       病人前來就診,經醫師診察後,開立醫囑,請病人前往影像中心攝錄影像,此時影像之資料當然為病歷一部分,病人只要履行與醫師合議之自費契約費用,便有權要求取得影像複製本。
    2.影像費用未內含於療程費用
       病人經醫師診斷後,因診所未有相關設備,為診斷與治療所需,經開立醫囑前往影像中心拍攝,此時病人雖繳交影像費用於影像中心,但其所拍攝之資料,為診所執行醫療業務所需,依法所有權仍歸屬診所,但病人有權要求取得複製本,其複製費用則依診所規定(老鄧建議數位檔案複製成本不高,診所可考慮不收)。

 (三)影像中心
     1.如經診所開立醫囑之攝影資料
     (1)一律透過院所交付
       只要是經診所開立醫囑而前來攝影之資料,無論病人是否付費給診所或影像中心,因其為病歷一部分,故影像原件所有權屬診所,病人如要求複製本,需向診所要求後方能取得,避免直接交代病人至影像中心拿取影像,不論院所是否口頭或書面交代影像中心。

      (2)影像中心無權擅自直接交付
       影像中心絕對無權擅自直接交付病人複製本(不論有無收取複製費用),否則會有違反醫療法洩漏病人病情之虞。另外亦不可為避免重複收費,因此請病人付影像的費用,收到費用之後影像給他,然後再退還費用給原診所。

     2.病人未經診斷而直接前往影像中心拍攝影像
       這時拍攝資料當然屬病人,就算日後帶此數位資料前往就診,醫師參考完後亦須歸還病人。但一般院所對於病人自行帶來之影像資料,在就醫診斷或需手術時,仍會希望病人再次拍攝,藉以確認目前病症,畢竟不論是在診所或影像中心拍攝,其影像之交付多不會透過病人,藉以確認影像之準確性及降低其不確定性,更可避免不必要之醫療爭議。

 三、民法上所有權不是最大
     
       法律有其位階適用順序,基本上特別法(例如醫療法)其法律位階大於普通法(例如民法所有權),因此當一行為結果須同時適用兩項法律時,民法便需退讓,這也是為何病人一直主張錢是他付的,結果病歷、影像、切片標本或者檢體,卻不屬於病人的原因。如果無法理解這原因,鬼打牆的過程會有機會重複上演,如果院所想省麻煩,或許可以考慮直接在診所公告類似內容,讓病人了解及接受,本診所一律依法行事,因為自費雖然最大,但不是自大,更大不過法律。

2015/12/15

「病人的邏輯,醫師的觀點」

剛好有醫師po了一篇有關與病人說話技巧的文章,個人就剛好把這方面的心得亦與大家分享。

合記出了一本書,書名是書名是「醫師的邏輯,病人的觀點」,這是本由日文翻譯有關醫療上告知同意的書,日文原書名為「醫師的腦」,由書名可知,作者是想藉由此書,告訴大家醫師在想什麼,然後怎麼把我們所想的說給病人聽,而且讓病人聽得懂。因此台灣翻譯的譯者,便自己替這本書取了個中文副標,「醫師的邏輯,病人的觀點」。原譯者心裡所想的告知同意的觀念,相信也是大多數醫師所想的,那便是如何把我理解的、我懂得,說給病人聽,而且病人懂。事實上這也是大多數人對告知同意都的理解,用我的邏輯,說明病人要的觀點,給病人聽。但事與願違,花了許多時間與心血,竟發現有許多病人常常還是不懂我們在說什麼,怎麼會這樣?

在我個人拜讀了這本書後,發現原作者其實想表達的觀念,與譯者所理解的告知同意應並非相同。另外也發現為何病人常會在我們醫師有嘴說到沒口水,仍是一頭霧水,是病人真的每個都很笨嘛?應該不是,那問題到底在哪裡?

經過自己一段時間思考與研究,發現由於我們每天生活在牙醫師的邏輯中,牙醫師的點點滴滴概念、觀念與理念,就跟呼吸ㄧ樣,很少會覺得有任何問題。但對病人而言,或許那是生活上從未接觸的領域,當我們習慣用自己的邏輯,在說明病人不懂的觀點時,那當然容易發生鬼打牆,就像我剛在唸法律時,看到法官判決書的感覺,不是都是中文嗎?怎麼每個字都會唸,但合起來就是有看沒有懂,一樣的道理。

所以我得到一個結論,這本書的副標應該改為「病人的邏輯,醫師的觀點」,因為只有用病人的邏輯來說明醫師的觀點,病人才有真正懂得可能。





2015/12/9

病歷不是合約,病人真的是人

老鄧今天中午去公會參加醫糾協調會,主要是有關植牙的爭議,這是目前最常遇見的問題,參加過許多場協調會後,有幾點心得一定要更大家分享,因為實在太常發生了,希望大家能夠願意多積極正視與面對。

(ㄧ)病歷不是合約
雖然病歷在法律訴訟上是證據之王,但它有個大前提,該記錄是法官是認為你已得病人同意後所為之醫療處置的紀錄,因為你不會預期日後會產生爭議而事先造假,且符合病歷連續性及可信性之後,法官才會採信此證據。而不是你只要有寫,然後你有簽名就算,特別是自費部分。 自費之治療計畫及費用是須雙方合意而產生,因此該自費同意書或契約,是須有雙方簽名之書面,不管是在病歷或同意書上,但絕不是當需要你舉証時,只要告訴別人你病歷有寫自費金額且你有簽名,別人就必需當真及相信你,請別再做夢了。

(二)自費同意書
許多病人在做完假牙後常會在許多地方產生爭議,不管是故意還是真的,老鄧實在建議自費病人應該簽具同意書,特別是金額高的治療項目,而該同意書有幾點應該一定須註明清楚。

1. 治療計劃
病人需求及醫師可達到之程度,病人現狀及預後評估,要拔幾顆牙,做幾顆牙,植幾顆牙,做哪種牙,哪個品牌,一定要註記清楚。

2. 費用
每顆假牙、植體、金額多少,總金共額多少,每期須繳多少,幾期沒繳將會暫停療程。當病人要求中止治療,哪個階段,哪個理由會退多少,清楚確定記載。

3. 見證人
如果年紀大的病人,在談費用及治療計劃時應有晚輩在場作證,病歷可記載在場者為誰。另外簽自費同意書時,絕對要求年長病人一定要找一見證人在場及簽名。就算真的沒有同意書,自費病歷也要寫清楚,雙方及見證人簽名。

4.健保部分
如果你想在治療階段,要病人使用健保及繳掛號費,請提早在治療計劃時,說清楚講明白。

(三)病人除了疾病外,也還是人
有些醫師在面對醫療爭議時,常常舉證該治療結果在學理上及臨床上是成功的,也許他是對的,但請別忘記,病人除了「疾病」這個大因素要考慮外,還有「人」這個更大的因素需評估考量,許多醫生不知是他太專業還是太專制,眼中只有如何成功治療疾病的視野,及自費滿滿收入的眼界,但卻常忽略了病人這個人活生生存在的事實,病人事後抱怨不見得是合理與可信,但在評估疾病及費用之前,多評估一下「人」及多考慮一下「人」,結果應該會有機會不同,結局也應該會有差異,如果你真的治療成功完美,應該會更有所感,因為早知今日,何必當初。





2015/12/4

「搜查」不是「餿碴」

本件新聞其實是舊聞,案子發生在 94年而國賠裁判發生在97年,離現在已快7年,記者總是偷懶用舊文,不過老鄧今天冷飯新炒,來跟大家談談被搜索及稽查(簡稱搜查),該注意的事項。

ㄧ、行政搜查

(ㄧ)需事先通知
由於醫療法第 26 條,「醫療機構應依法令規定或依主管機關之通知,提出報告,並接受主管機關對其人員配置、設備、醫療收費、醫療作業、衛生安全、診療紀錄等之檢查及資料蒐集。並無「制裁證據調查」,也就是無需通知之排除規定,且依醫療法第26條之文義,應認提出報告及接受主管機關對其人員配置等之檢查及資料蒐集,均應依法令規定或依主管機關之通知。

(二) 一律須出示公文及證件
衛生局依醫療法第26條規定執行檢查及資料蒐集時,其檢查及資料蒐集人員,應出示有關執行職務之證明文件(公文)或顯示足資辨別之標誌(身份證明)。

(三)不可逾越比例原則
醫療法第26條並未授權稽查員得不顧對象及目的隨機檢查,而行政程序尤重其目的性及比例性,本件葉姓公務員係以檢查病歷是否有醫師簽章之目的前去檢查,抽查數份病歷應認即已可達稽查病歷是否具醫師簽章之目的,自不以進入病歷室為 要,而後因無法進入病歷室,請求員警協助進入病歷室並指定隨機抽查病歷,已經 逾越稽查之目的,且逾越必要之程度。

(四) 院所有配合義務
院所如已接獲有權調查單位之通知,例如國稅局來函表示將派員稽核,院所於該指定人員到來時,依法有提供提示帳簿、文據或其他有關文件,或通知納稅義務人,到達其辦公處所備詢,被調查者不得拒絕等義務。衛生局來函如為依醫療法第26條,通知院所,則院所亦須依法配合。

二、刑事搜索
(一)不需事先通知
核發搜索票之程序,並不公開 (也就是被告無法事先知道)。

(二)須有搜索票
刑事訴訟法規定,「搜索,應用搜索票。」,檢察官需向法官申請搜索票並獲核准後,此時檢察官、法官、司法警察官或司法警察才可行有令狀搜索。

稅捐稽徵法亦有類似規定,稅捐稽徵機關對逃漏所得稅及營業稅涉有犯罪嫌疑之案件,得敘明事由,聲請當地司法機關簽發搜索票後,會同當地警察或自治人員,進入藏置帳簿、文件或證物之處所,實施搜查;搜查時非上述機關人員不得參與。

(三) 須出示證件
當至醫療機構搜索時,首先,搜索應出示證明身分之文件及所持有之搜索票。

(四) 確認搜索票內容
搜索票,必須記載應搜索之被告、犯罪嫌疑人或應扣押之物及應加搜索之處所、身體、物件或電磁紀錄。

(五) 搜索票,需有法官簽名。

(六) 非檢察官須親自為之。
搜索,除由法官或檢察官親自實施外,由檢察事務官、司法警察官或司法警察執行。檢察事務官為執行搜索,必要時,得請求司法警察官或司法警察輔助。

(七) 注意期限
需注意其搜索票之有效期間,過期之搜索票不得執行搜索。

因此只要有人來醫療機構搜索扣押,皆須持搜索票,否則可拒絕之,由於刑事訴訟法第131條之1有所謂「同意搜索」,「搜索,經受搜索人出於自願性同意者,得不使用搜索票。但執行人員應出示證件,並將其同意之意旨記載於筆錄。」,當病人會同警方、調查局或其他司法人員前來,若無搜索票或搜索票過期,此時他們不管以任何方法要你同意他可搜索,請記得一律拒絕,否則若日後我們再抗辯其無搜索票所搜索查扣之證物無證據能力時,他們便可以此條來證明他們無令狀搜索之合法性,此時我們可就吃了大悶虧而不自知。

三、民事訴訟之證據保全
有時病人不提刑事訴訟而直接以民事求償,通常於起訴前,便會遞狀要求保全證據,民事訴訟法無刑事訴訟法搜索或扣押之規定,而是直接稱為證據保全。

例如,當擔心對方之證據有滅失或礙難使用之虞,得向法院聲請保全。保全證據之聲請,在起訴後,向受訴法院為之;在起訴前,向受訊問人住居地或證物所在地之地方法院為之。遇有急迫情形時,於起訴後,亦得向前項地方法院聲請保全證據。

實務上卻經常以有礙保全証據為由,並不會事先通知,而是法官直接到院所或醫療機構後,表明身份及提出保全證據之裁定書後,方通知當事人到場,以防止醫師有時間偽造或篡改病歷。
四、小結

基本上只要是行政機關僅有抽查權(但依法也須先通知),而無搜索權,因搜索為嚴重侵犯人權之行為,故須持有法官所開出之搜索票(內容與期限須符合),方有權進行搜索或扣押動作。未持有搜索票之檢警要求搜索,除非真的為好市民且不在意自己權利受損,否則請勿同意無搜索票之搜索,以免落入同意搜索而陷自己於危機中。以上內容,提供大家參考。

http://m.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20080624/30684659/

2015/12/1

夜來健保聲,自費知多少?

近日有多位醫師在跟老鄧討論並求證其聽聞,她們聽說,「有醫師被病患投訴使用健保診療當天,同時收取自費治療項目(健保未給付的項目)使得該醫師賠償病人很多錢,才不至於被健保局停約三個月。」,因此想了解關於使用健保身分當天,是否能同時進行自費治療項目,或收取自費醫材之相關法源依據及立場。老鄧看法如下:
有關這個問題老鄧認為想最大的爭議點,是在「自費」這部分。
一、自費態樣
基本上來說醫療時的「自費」可分為幾類
(ㄧ)、健保明列完全不給付 依全民健康保險法第51條所明列的不給付項目,例如假牙(包括臨時假牙)或矯正,這部分因為明確,所以是問題爭議最少的,因此與健保治療項目同時處置,並無違法的問題。只是如要與健保同次處置,最好先跟病人說明清楚自費細節,經其同意後(可於病歷記載或簽具同意書),方於處置,以免無謂糾紛。
(二)、健保雖有給付,但因不符其適應症,故不給付。 例如氟托,健保雖有給付,但限醫院,診所並未給付病人,如需則必須自費。又例如局部牙周骨膜翻開術 Periodontal flap operation,須病人3齒以內牙周囊袋 5mm(含)以上,如果病人未達此適應症,又要要求施作,則此時病人便須自費。
(三)、健保認為有給付,但院所認為是自費 例如根管顯微鏡部分,健保署認為此項非依全民健保法第51條公告不給付項目,因此不可收差價。此部分只要民眾投訴,就算已簽同意書,通常健保署要求診所退費,甚至有時會依全民健保法第82條,處五倍罰鍰。
(四)、健保有給付,但院所要求自費 院所未說明有健保給付之選擇,直接提供健保不給付的醫療服務,舉例來說,已在其他家診所補過的牙脫落,診所為避免重補率過高而要求自費,另外病人需要接受牙結石清除(洗牙) 、牙周病緊急處置、牙周敷料、齒齦下刮除、牙周骨膜翻開術、牙齦切除等治療項目健保皆有給付,有時卻不告知病人,卻要求病人自費。但其中牙周骨膜翻開術 Periodontal flap operation診所是無法施作的。
(五)、健保未給付 有關牙周骨膜翻開術 Periodontal flap operation 健保是不給付診所施作的,病人如果在診所欲要求施作該項目,便須自費。另外牙周雷射治療、牙周組織引導再生術、牙齦自體移植、結締組織移植、牙面色素去除等,因考量健保財務負擔及其療效不確定性,尚無健保給付。牙周抗生素凝膠、牙周炎凝膠等新藥及因美容目的而施行之牙周美容、牙周去敏感治療則無健保給付。
(六)、病人就是要自費 不管病人有無健保身份,只要病人自願心甘情願自費,當然可以。難就難在,無法確定病人是否一直願意心甘情願,萬一事前、事中、甚至事後反悔,常常會造成很的困擾,特別是有健保身份的病人。
二、收費標準 由醫療法第21條可知,醫療機構收取醫療費用之標準,由直轄市、縣 (市) 主管機關核定之,因此北市費用核定之主管機關便為台北市衛生局。102年衛生署公布「醫療費用收費標準核定作業參考原則」(衛署醫字第1020270162號),因此台北市在103年4月16日公布北市衛醫護字第10351792801號函「臺北市醫療機構醫療費用收費標準核定參考原則」,其收費標準(包含中、西、牙醫),依下列原則核定: 
屬健保給付項目者:
(1)符合健保給付規定者:依健保支付標準規定辦理。
(2.)符合健保給付規定者:依健保支付標準(醫學中心等級)二倍以下之範圍內核定收費。
非屬健保給付規定項目(自費項目)者:
(1)衡酌醫用者意見、成本分析、市場行情與醫療設施水準等因素,依審查作業程序據以核定公告辦理。
(2)其他非屬健保給付規定項目如:證明書費、病歷複製本費等,依所列標準核定。 
三、收「自費」後
(ㄧ)上述(ㄧ)、(二)、(五)、(六)
1. 各項健保不給付項目,院所在治療前應向患者詳細說明,並經病患同意,最好簽具治療及費用同意書,如果沒有簽同意書,至少要在病歷記載,並請病人簽名,避免日後不必要之爭議。
2. 醫療院所應依醫療法規定,開立收據, 否則會被予以警告處分,限期改善外,屆期未改善者,將處新台幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。
3. 中央健康保險局98年編印之「全民健康保險民眾權益手冊」中再次提醒民眾,凡是醫生要提供您「健保不給付之項目」的醫療行為,必須先徵詢您的同意才能實施。 
(二) 上述(三)、(四) 
1.如院所自立名目囑保險對象自費,違反者除院所應退還已收取之費用,亦將按所收取費用處以五倍之罰鍰。
2.依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條規定,予以違約記點一點,若受違約記點三次後,再有違反,則依同辦法第38條規定,予以停約一個月處分。
3.院所如已囑民眾自費,又申報健保費用,將以虛報醫療費用論處停約一至三個月。
4.醫療院所未依規定,開立收據,除依醫療法予以警告處分,限期改善外,屆期未改善者,將處新台幣一萬元以上五萬元以下罰鍰,健保署亦將處以違約記點一點。 
  四、「自費同意書」 
一般同意書乃屬雙方當事人簽立之私法契約,只要不違背公序良俗,或無得撤銷或無效等相關法律規範,大多皆為有效。但若為涉及公法上之許多規定,便非同意書效力得同意之範圍。例如涉及醫療法權限內之「自費同意書」,其範圍便需受醫療法之拘束,如主管機關就某些治療項目已訂定最高費用,即使病患同意以更高費用給付亦屬違法,而非同意書之效力可高於醫療法規之規定;或者健保法令已規定該治療項目費用部分乃屬健保有給付,病患雖然簽屬同意書同表達不使用之,或者病患相信院所所提出之治療項目及費用,並同意付費該自費項目,此時同意書效力部分卻仍是未定。
若病人事後認有爭議或懷疑,而向健保局或衛生局舉發院所可能違法收費,主管機關往往會以民眾利益及政策雙重考量,依法行政裁量後,一般都會傾向較利民眾之解釋,因此切勿迷失於同意書之效果及效力。 
因此醫療機構雖獲得病人簽具「自願部分自付費用書」,仍不得超額收費。健保局雖要求醫院在提供千元以上健保不給付項目、牙周手術的自費項目或如人工水晶體的差額負擔時,應先徵得民眾同意,並簽署同意書。但部分醫院連健保有給付的項目,也要求自費並簽署同意書。但民眾後來發現其實健保有給付,也會擔心當時簽了同意書,無法申訴或退費。
根據衛服部的解釋,只要符合健保給付資格,即使簽了的自費同意書中有「由同意人負擔並不再向健保局提出申訴」、「放棄先訴抗辯權,絕無異言」等字眼,民眾仍有權力要求核退費用。因此不可迷失於「自費同意書」之效力,仍需參考每個縣市主管機關所核定之收費標準為,較不易誤觸法令規範。 
五、小結
有關本文最初有關醫師所提出之相關疑問,老鄧個人意見如下,
1. 全民健康保險法並未限制健保與自費項目不得合併處置,但為免爭議,最好事先跟病人溝通清楚,並簽署同意書或記載於病歷上,並請病人簽名。
2. 只要是健保明列不給付部分,不會有被要求退費並罰鍰的問題。
3. 不符健保給付部分,要收自費,須跟病人說清楚,並請其簽同意書或病歷記載加簽名。
4. 如果無法確認健保是否不給付,或是健保已有給付部分,如真的要收自費,還請三思四量五考慮,因為這部分爭議與糾紛最多。
5. 有健保身份,但因自己或被診所要求純自費的病人,請完全確認其意願,並經說明及得其同意後,再行後續治療程序,以免與健保署有話說不清,但如果可以,還是盡量避免,除非你是純自費診所。